Dolore e disfunzione miofasciali - Manuale per i trigger point

INTRODUZIONE

La pubblicazione del primo volume di Travell & Simons intitolato Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, nel 1982, seguito 10 anni dopo dal secondo volume, e nel 1999 dalla seconda edizione del primo volume, ha indotto una rivoluzione nella comprensione e nella gestione del dolore muscoloscheletrico, ma ha anche causato l’eruzione di commenti critici di proporzioni vulcaniche. Questa rivoluzione è l’equivalente di un nuovo modo di concepire il dolore muscoloscheletrico basato sul concetto del trigger point miofasciale, un concetto introdotto ed espanso nelle tre decadi precedenti dalla Dr.ssa Janet G. Travell, in seguito aiutata dal Dr. David G. Simons, ma mai presentata prima in modo esauriente in un testo. Il punto di vista unico della Travell riportato nel primo volume è stato il riconoscimento del fatto che il dolore muscolare possa presentarsi come dolore proiettato ad un sito distante. Il dolore riferito, che adesso sappiamo essere mediato dal sistema nervoso centrale e associato ad organi viscerali, articolazioni e ai muscoli, non era né completamente compreso a quel tempo né largamente accettato. Inoltre, la Dr.ssa Travell identificò nel trigger point miofasciale la causa del dolore locale nel muscolo e la causa del dolore riferito ai siti distanti. Ella identificò il trigger point all’esame fisico con la palpazione manuale. Non c’era alcun modo oggettivo per identificare i trigger point con esami di laboratorio come, per esempio, l’indagine elettrodiagnostica o l’imaging. L’idea che il dolore potesse essere proiettato da un posto ad un altro fu ritenuta ridicola ai convegni medici nazionali e relegata ad un pensiero fantasioso. La tempesta creata dalla Travell era largamente dovuta alla inabilità delle tendenze dominanti nella professione medica alla comprensione del concetto di dolore riferito dal muscolo, accoppiato alla incapacità di esaminare i muscoli tanto attentamente come lei era in grado di fare.
Quello che mancava nei testi di Travell e Simons, tuttavia, era un approccio critico basato sulle prove scientifiche delle descrizioni del dolore da trigger point e dei loro schemi di proiezione del dolore. La descrizione della Dr.ssa Travell degli schemi di proiezione del dolore era basata su decenni di una registrazione meticolosa dei dati inerenti i sintomi lamentati dai pazienti e sulle raffigurazioni che la Dr.ssa Travell aveva fatto della descrizione del dolore dei suoi pazienti, anche se tutte le sue descrizioni erano qualitative e non quantitative. Inoltre, nemmeno la scienza della medicina del dolore era avanzata a tal punto da comprendere il dolore riferito. La patofisiologia dei meccanismi di dolore centrale e periferico iniziò a fatica ad essere riconosciuta al tempo dell’uscita del volume singolo della seconda edizione apparsa nel 1999, e i marcatori oggettivi del trigger point miofasciale avevano appena iniziato ad apparire, in modo degno di nota con alterazioni elettrofisiologiche nel muscolo con il trigger point che è adesso chiamato rumore di placca. Anche se questo fatto è stato dibattuto per decenni, ritenuto da molti essere nient’altro che la normale attività elettrica della placca motrice. Nonostante questi limiti, il manoscritto di Travell e Simons fu letto con entusiasmo da coloro
che avevano a che fare con il dolore muscoloscheletrico. Con il passare del tempo, e con l’aumentare della conoscenza sulla patofisiologia del dolore muscolare, il manoscritto ha raggiunto una condizione emblematica. 

Sono trascorsi quasi 20 anni dalla pubblicazione dell’ultima edizione del Myofascial Pain and Dysfunction: The TriggerPoint Manual, Second Edition, e la medicina da allora è avanzata ed è migliorata. Molto di più si conosce sullo sviluppo del dolore, sulla sensibilizzazione periferica e centrale che si applica al muscolo, con un contributo importante dato da Siegfried Mense e i suoi colleghi, e la modulazione centrale del dolore è adesso un fenomeno accettato grazie al lavoro di David Yarnitsky e di altri. 

La nocicezione è adesso compresa essere una materia complessa che implica l’integrazione di afferenze sensoriali multimodali, la interconnettività dei centri cerebrali, e il coordinamento funzionale con il sistema motorio. Per di più, molto altro è conosciuto a proposito della anatomia e fisiologia del trigger point miofasciale grazie agli studi che hanno utilizzato l’analisi con microdialisi del milieu del trigger point eseguito al National Institute of Health da Jay Shah ed i suoi collaboratori, la rappresentazione ecografica del trigger point che è stata illustrata da Sikdar e i suoi collaboratori nella Virgina del Nord, e il lavoro svolto da Hubbard e collaboratori, e Hong e colleghi sulle caratteristiche elettrodiagnostiche del trigger point. L’importanza della fascia nel dolore di origine miofasciale sta subendo una sua rivoluzione. La conoscenza dell’anatomia e della fisiologia della fascia sta aumentando rapidamente, anche se quale possa essere l’interazione fra la fascia ed il muscolo capace di produrre dolore non è ancora ben espressa. Inoltre, e in modo molto importante, la medicina si è mossa progressivamente verso una pratica basata sulle prove e supportata dalla scienza piuttosto che verso quel tipo di arte che noi abbiamo enfatizzato, sebbene questo non debba denigrare il ruolo dell’anamnesi e dell’esame fisico nella definizione del problema di dolore del paziente. C’è ancora bisogno di una educazione
alla valutazione intuitiva del paziente che noi chiamiamo l’arte della medicina, sia nella diagnosi che nel trattamento. È in questo momento di grandi cambiamenti e di espansione della conoscenza che questa nuova edizione del Dolore e disfunzione miofasciali: Manuale per i tigger point appare. 

Il volume presente, la terza edizione del testo di Simons, Travell e Simons, aggiorna le edizioni precedenti di questa famosa risorsa. È un testo basato sulle prove scientifiche quando la ricerca è disponibile. I riferimenti bibliografici alla funzione e alla anatomia muscolare sono aggiornati. I capitoli iniziali nel testo sono una introduzione generale al dolore miofasciale, scritta da Jan Dommerholt, che ha sia molta familiarità clinica con le sindromi di dolore miofasciale che una estrema competenza elevata sulla letteratura corrente, avendo redatto come autore delle revisioni della letteratura sull’argomento regolarmente per più di un decennio. Dommerholt provvede a fornire le basi della scienza del dolore, rivede quello che è attualmente conosciuto sui trigger point e illustra le basi per una comprensione adeguata dei capitoli successivi in cui vengono riportate la diagnosi e il trattamento dei trigger point particolari per i muscoli e delle sindromi regionali di trigger point. Egli ha anche introdotto per la prima volta nel testo una discussione dettagliata dell’anatomia e del ruolo della fascia nel dolore miofasciale. Di grande importanza è il fatto che le modalità terapeutiche utilizzate nella gestione del dolore miofasciale che sono descritte nel testo, in particolar modo la tecnica del
dry needling, sono supportate dalla citazione di esperimenti clinici a controllo randomizzato e da revisioni sistematiche e meta-analisi. Sono state superate le istruzioni dettagliate sullo stretch e spray in favore del dry needling per il trattamento dei trigger point. Con lo scopo di mantenere la mente curiosa e il desiderio di sapere di David Simons su cosa sottenda i trigger point miofasciali, è incluso un capitolo che espande l’ipotesi integrata del trigger point di Simons e presenta ipotesi nuove e innovative sull’origine del trigger point, ma basandosi sulle solide prove sulle caratteristiche del trigger point. Parimenti, un capitolo sui fattori perpetuanti è incluso per constatare il fatto che nel trattamento del trigger point la loro gestione avviene fin dall’inizio del trattamento e non solo alla fine. Il capitolo sui fattori perpetuanti include materiale che non era riportato nelle edizioni precedenti, come gli effetti delle gonadotropine e del sesso sul dolore, e considerazioni posturali che integrano anche il controllo motorio. 

Il testo ha, per necessità, molti autori collaboratori. Per questo aspetto, esso differisce grandemente dalle prime due edizioni, che parlavano unicamente la lingua di Janet G. Travell e David G. Simons, con solo sei collaboratori ulteriori nella seconda edizione. Nelle edizioni precedenti, il lettore può udire gli ammonimenti e le perle della Travell riguardo all’anamnesi del paziente che veramente esprimevano l’arte della medicina, mentre la voce di Simons si fondava meticolosamente sulla letteratura scientifica. Questo volume, scritto da diversi autori, mantiene un approccio coerente dal momento che ciascun capitolo su un muscolo specifico segue una impaginazione simile che include l’anatomia, la funzione, la presentazione del dolore, gli schemi di proiezione del dolore, i fattori perpetuanti e le condizioni mediche che sono specifiche per ciascun muscolo. La revisione dettagliata della letteratura riguardante questi argomenti è lasciata ai volumi precedenti, anche per il riconoscimento che un singolo volume di 77 capitoli diventerebbe altrimenti troppo ingombrante. La presenza di molti collaboratori implica il fatto che ciascun capitolo riflette l’interesse
e la voce dell’autore (autori) del capitolo. I capitoli di César Fernández de las Peñas e Orlando Mayoral del Moral sono modelli di discussioni dettagliate e ben documentate sulla materia, per esempio, che però non vuol dire che anche gli altri autori non abbiano raggiunto i loro livelli di distinzione. I curatori e gli editori hanno scelto di mantenere le illustrazioni fatte da Barbara Cummings nelle edizioni precedenti, una scelta saggia dal momento che esse furono fatte con la continua consulenza di David G. Simons, che si recava nel laboratorio di anatomia per garantire l’accuratezza delle illustrazioni. Queste illustrazioni sono ineguagliabili per la loro chiarezza e utilità. 

Inoltre, le croci (X) aggiunte da Travell e Simons, per indicare i siti maggiori in ciascun muscolo in cui si potevano trovare i trigger point, sono state rimosse dalle figure a riconoscimento del fatto che i trigger point possono trovarsi in ciascun sito del muscolo e il muscolo deve essere esaminato sistematicamente. Infine, i riconoscimenti ed i ringraziamenti devono essere dati a Joseph M. Donnelly, che per gioco si è incaricato di questo progetto piuttosto spaventoso e scoraggiante. David G. Simons aveva pianificato di redigere egli stesso una terza edizione, ma non fu in grado di farlo nel corso della vita. Donnelly ha accettato l’arduo lavoro di mettere insieme una squadra di editori associati e una scuderia di scrittori, estorcendo loro i capitoli del libro, scrivendo egli stesso dei capitoli, guidando il progetto come un pastore con tutti i suoi ritardi, procastinazioni e frustrazioni associate ad un progetto simile, e facendolo per la prima volta nella sua carriera. Questo progetto è stato un compito arduo, io mi auguro che sia riconosciuto come un atto fatto per passione, per il benessere di tutti i nostri pazienti ovunque essi siano, ma in maniera più importante per l’amore di David G. Simons, un uomo che ci ha insegnato, ci ha convinto, ci ha curato, ha richiesto di pensare chiaramente, e che è stato veramente il responsabile nel permettere la pubblicazione delle prime due edizioni. È veramente nella gratitudine a David G. Simons, e a Janet G. Travell, che Joe Donnelly e tutti i nostri associati in questo progetto hanno lavorato insieme per produrre questo testo, che noi speriamo serva da guida indispensabile per la prossime generazioni di professionisti del dolore miofasciale.

Robert D. Gerwin, MD, FAA