Presentazione dell’edizione italiana

“De-prescrizione: quando meno è meglio, l’arte del saper togliere”

In Italia il concetto di de-prescrizione (deprescribing) (revisione e riduzione/sospensione progressiva) degli psicofarmaci (e/o altri farmaci inappropriati o non più necessari) sta emergendo come pratica clinica, anche in risposta al progressivo aumento dell’uso di psicofarmaci e della polifarmacoterapia e dei rischi associati ad un uso prolungato, in particolare nelle popolazioni fragili (anziani e/o persone con comorbidità complesse).
I dati del consumo di psicofarmaci nel 2024 riportati dall’AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) attraverso l’Osservatorio nazionale sull’impiego dei Medicinali (OsMed) indicano un aumento della spesa per gli antidepressivi del 3,2% rispetto all’anno precedente. Il consumo di questa classe di farmaci risulta in linea con quanto emerge dalla letteratura scientifica: è maggiore tra le donne rispetto agli uomini (una differenza che cresce con l’età e diventa pari al doppio tra i 65 e i 74 anni). In generale il consumo di antidepressivi cresce con l’età e arriva ai livelli più alti fra gli ultra 85enni. Gli antidepressivi più prescritti sono gli SSRI, che rappresentano il 68% dei consumi totali. Il rapporto dell’AIFA inoltre afferma che “I dati indicano come questi farmaci vengano prescritti in modo altamente inappropriato per condizioni cliniche non legate specificatamente alla patologia depressiva, che richiederebbero invece approcci di tipo non solo farmacologico. Inoltre, per una quota consistente di pazienti con depressione l’aderenza al trattamento è bassa portando ad una cronicizzazione della malattia”. I dati del rapporto inducono ad una riflessione ulteriore quando viene presa in considerazione la fascia di soggetti in età pediatrica, per la quale rispetto al 2023 la prevalenza d’uso degli psicofarmaci è cresciuta dell’8,6% e il tasso di prescrizione del 9,3%. Analizzando il periodo compreso tra il 2016 e il 2024, si nota come siano raddoppiati sia la prevalenza d’uso che il consumo di psicofarmaci nei più giovani. Il ricorso agli psicofarmaci risulta massimo nella fascia di età tra i 12 e i 17 anni e la prevalenza d’uso risulta maggiore per gli antipsicotici, a cui seguono antidepressivi e farmaci per il disturbo da deficit attentivo ed iperattività. Nonostante la grande variabilità, tutte le Regioni registrano un aumento nei consumi rispetto all’anno precedente (pur confermandosi, quello italiano, un uso di psicofarmaci tra i più bassi a livello europeo e internazionale). Il rapporto evidenzia come sia in Italia che all’estero l’aumento di consumo di farmaci psicotropi in età evolutiva sia avvenuto soprattutto in seguito alla pandemia di COVID-19 e all’impatto di quest’ultima sulla salute mentale di bambini e adolescenti. In modo significativo il rapporto afferma che “il trattamento dei disturbi neuropsichiatrici in età evolutiva richiede un approccio multimodale e multidisciplinare in cui la terapia farmacologica dovrebbe essere considerata in una cornice più ampia e vista come una possibile componente di un insieme di interventi che includa anche quelli non farmacologici”, ivi comprese le terapie psicologiche e le psicoterapie.
Nonostante l’ampio uso prescrittivo (in Italia 1 adulto su 5 assume psicofarmaci, soprattutto in alcune fasce di età), esistono scarse evidenze epidemiologiche nazionali standardizzate sull’effettiva de-prescrizione degli psicofarmaci, cioè sulla frequenza con cui i trattamenti vengono rivalutati, ridotti o sospesi secondo criteri clinici basati sulle evidenze. Questo gap rende difficile valutare la qualità prescrittiva, i rischi associati alla polifarmacoterapia prolungata e l’impatto sulla salute a lungo termine.
L’importanza della de-prescrizione degli psicofarmaci nella pratica clinica è oggi centrale e imprescindibile, soprattutto in una psichiatria che punta a essere personalizzata, sicura e realmente orientata alla qualità di vita del paziente. Il rivalutare nel tempo l’indicazione, il dosaggio e la durata di un trattamento psicofarmacologico alla luce dell’evoluzione clinica, dell’età, delle comorbidità deve essere considerato un atto clinico attivo e responsabile, una pratica clinica volta ad aumentare l’appropriatezza terapeutica, a ridurre eventi avversi e interazioni farmacologiche, a contrastare la cronicizzazione iatrogena delle terapie e, non ultimo, a rafforzare l’alleanza terapeutica.
Nella pratica quotidiana, la mancata revisione delle terapie può condurre a una polifarmacoterapia impropria e dannosa, specie negli anziani, e a un aumento degli effetti collaterali cognitivi, metabolici e cardiovascolari. Nella pratica clinica psichiatrica questo è particolarmente rilevante per benzodiazepine, antipsicotici, stabilizzatori dell’umore e antidepressivi che vengono mantenuti oltre l’indicazione iniziale e per i quali non vengono messe in atto de-prescrizioni efficaci basate su valutazione clinica strutturata (benefici reali, rischi), condivisione (informare, concordare tempi e modalità), riduzione graduale e monitorata (prevenire sintomi da sospensione o rebound) e programmazione di follow-up scadenzati.
Negli ultimi decenni la pratica psichiatrica ha visto un prolungamento dei tempi di trattamento alla luce dei buoni esiti ottenuti con un adeguato tempo di stabilizzazione e mantenimento della terapia, migliorando la sopravvivenza e la qualità della vita. Il rischio è che i pazienti possano restare in terapia per inerzia clinica, non per reale indicazione attuale. In tal senso, in un agire clinico moderno la de-prescrizione condivisa con il paziente è funzionale all’ulteriore personalizzazione delle cure (adattare nel tempo, non cristallizzare), a prevenire il danno iatrogeno e a riportare intenzionalità nella cura.
Diversi Enti internazionali inseriscono nelle raccomandazioni la revisione periodica delle terapie tra gli standard di qualità in quanto in grado di ridurre i danni, migliorare gli esiti a lungo termine e restituire centralità di scelta alla persona. Infatti una moderna psicofarmacologia centrata sulla persona prevede cure adeguate somministrate per i tempi corretti e una de-prescrizione ben calibrata (graduale, monitorata, preventiva del rebound o di sintomi da sospensione).
Così concepita la de-prescrizione diventa quindi uno strumento di personalizzazione avanzata, attenta al sesso, all’età, all’assetto ormonale, al metabolismo, alla gravidanza, alla menopausa, alla multimorbidità, ai cicli della vita in cui cambiano le soglie rischio/beneficio. In tal senso la de-prescrizione è parte integrante e strutturale dell’evidence-based medicine, e cure adeguate per un tempo giusto e ben calibrato indicano una psicofarmacologia matura, responsabile e realmente moderna. Se la durata del trattamento non viene rivalutata, come indicano le principali raccomandazioni internazionali (National Institute for Health and Care Excellence, American Psychiatric Association), un farmaco supportato da prove solide diventa non evidence-based se mantenuto oltre l’indicazione. Pertanto la revisione periodica della terapia è uno standard di qualità, la sospensione graduale è raccomandata quando l’indicazione viene meno e il monitoraggio della riduzione è parte della buona pratica clinica. Dunque una de-prescrizione è corretta quando è basata su dati (durata raccomandata, studi di mantenimento), graduale (per prevenire rebound e withdrawal clinico, funzionale, cognitivo), condivisa con il paziente.
Nella pratica clinica in psichiatria l’evidenza a favore della de-prescrizione è particolarmente rilevante per benzodiazepine a lungo termine, antipsicotici in indicazioni non psicotiche protratte, antidepressivi mantenuti senza rivalutazione, polifarmacoterapia nell’anziano. La moderna neuropsicofarmacologia riconosce che l’evidenza richiede una rivalutazione continua e in tal senso le cure evidence-based senza deprescribing diventano medicina difensiva. Con uno sguardo al futuro possiamo vedere una neuropsicofarmacologia sempre più adattiva alle fasi di vita, sensibile a età, sesso, metabolismo, comorbidità, integrata con interventi psicologici e sociali, dove la de-prescrizione sarà un indicatore di qualità clinica.
Nel nostro Paese, AIFA monitora intensamente il consumo di psicofarmaci e i modelli prescrittivi, ma non pubblica ancora dati nazionali aggregati sull’attività di de-prescrizione psicofarmacologica come misura distinta nel report ufficiale. Esistono mini-dossier regionali, position statement scientifici e studi di medication review che promuovono l’implementazione della de-prescrizione, soprattutto negli anziani e nelle condizioni di polifarmacoterapia. Progetti pilota e linee guida di società scientifiche italiane includono protocolli di revisione periodica delle terapie e strategie di de-prescrizione, in particolare per anziani e setting di cure intermedie, ma non sono ancora codificati in indicatori nazionali di qualità. L’attuale evidenza suggerisce che l’evidence-based medicine (EBM) applicata alla de-prescrizione sia un pilastro per la futura definizione di indicatori di qualità prescrittiva e per strategie di governance clinica basate sui risultati real-world.
La sorveglianza epidemiologica della psicofarmacologia non può limitarsi ai volumi prescrittivi. Indicatori di revisione e de-prescrizione sono necessari per misurare la qualità reale delle cure (ad esempio, la percentuale di pazienti ≥ 65 anni in terapia psicotropa cronica con rivalutazione documentata almeno ogni 6 mesi). Un basso tasso di de-prescrizione negli anziani, a fronte di consumi elevati, è un potenziale forte indicatore di inerzia prescrittiva sistemica con implicazioni di sanità pubblica, riduzione degli eventi avversi, riduzione delle ospedalizzazioni evitabili, impatto diretto sui costi sanitari. Alcuni policy brief propongono l’introduzione di indicatori semplici, misurabili e adattabili ai diversi setting assistenziali come strumenti di miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva, riduzione della polifarmacoterapia inappropriata, prevenzione del danno iatrogeno e rafforzamento della qualità delle cure psichiatriche nel SSN. Misurare la de-prescrizione significa quindi anche misurare la qualità reale delle cure. Una psicofarmacologia moderna non si valuta solo da ciò che prescrive, ma anche da ciò che sa rivalutare e sospendere in modo appropriato.
Questa edizione italiana di Maudsley® Deprescribing Guidelines. Antidepressants, Benzodiazepines, Gabapentinoids and Z-drugs nasce per colmare un vuoto importante nella pratica clinica. È una guida clinica completa ed evidence-based per supportare l’interruzione sicura e graduale di 4 classi psicofarmacologiche (non sono inclusi le molecole antipsicotiche e gli stabilizzatori dell’umore). Il testo, che prevede un approccio evidence-based, fornisce una struttura pratica con schemi di tapering, tabelle, grafici e altri strumenti utili nella pratica clinica e basati sull’esperienza clinica specialistica del Maudsley Hospital (noto centro di riferimento internazionale). Il libro, che è sicuramente il riferimento più completo e sistematico oggi disponibile sulla de-prescrizione di antidepressivi, benzodiazepine, gabapentinoidi e farmaci Z, è uno strumento utile e applicabile per psichiatri, medici di medicina generale, farmacisti, infermieri e altri operatori della salute, in particolare quella mentale. Nel nostro Paese la de-prescrizione degli psicofarmaci non è allo stato attuale uniformemente implementata in tutte le strutture sanitarie, ma è in buona crescita come approccio e attenzione clinica nel campo della polifarmacoterapia e dell’appropriatezza terapeutica. Confidiamo nel fatto che questo volume porti il suo prezioso e documentato contributo formativo “all’arte della de-prescrizione”, intesa come parte integrante della pratica clinica e non come atto passivo o reattivo, accrescendo l’attenzione per la popolazione fragile, in particolare quella anziana, per la quale è indispensabile bilanciare efficacia terapeutica e rischi associati all’uso prolungato di psicofarmaci.
In conclusione, occorre sempre ricordare l’importanza di mantenere il paziente al centro del processo decisionale: l’unione della competenza professionale e l’assunzione di decisioni terapeutiche condivise fra medico e paziente, tenendo conto dei bisogni e delle informazioni cliniche appropriate, consente la miglior cura possibile, libera da pressioni esterne e centrata sui bisogni dell’individuo.

Claudio Mencacci
Direttore Emerito Neuroscienze Salute Mentale Asst FBF-Sacco, Milano
Co-Presidente SINPF

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Psichiatria per le lauree sanitarie

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Manuale di psichiatria e salute mentale per le lauree sanitarie